Дата анкетирования (день, месяц, год):

Ф.И.О. пациента:

Пол:

Дата рождения (день, месяц, год):

Полных лет:

1.

Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется


1.1.

гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление)?

ДаНет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?

ДаНет

1.2.

ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

ДаНет

1.3.

цереброваскулярное заболевание (заболевание сосудов головного мозга)?

ДаНет

1.4.

хроническое заболевание бронхов или легких (хронический бронхит, эмфизема, бронхиальная астма)?

ДаНет

1.5.

туберкулез (легких или иных локализаций)?

ДаНет

1.6.

сахарный диабет или повышенный уровень сахара в крови?

ДаНет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?

ДаНет

1.7.

заболевания желудка (гастрит, язвенная болезнь)?

ДаНет

1.8.

хроническое заболевание почек?

ДаНет

1.9.

злокачественное новообразование?

ДаНет

Если «Да», то какое?

1.10.

повышенный уровень холестерина?

ДаНет

Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?

ДаНет

2.

Был ли у Вас инфаркт миокарда?

ДаНет

3.

Был ли у Вас инсульт?

ДаНет

4.

Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте (до 65 лет у матери или родных сестер или до 55 лет у отца или родных братьев)?

ДаНет

5.

Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте злокачественные новообразования (легкого, желудка, кишечника, толстой или прямой кишки, предстательной железы, молочной железы, матки, опухоли других локализаций) или полипоз желудка, семейный аденоматоз/диффузный полипоз толстой кишки? (нужное подчеркнуть)

ДаНет

6.

Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?

ДаНет

7.

Если на вопрос 6 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают сразу или в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина

ДаНет

8.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке (ноге) либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?

ДаНет

9.

Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без явных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?

ДаНет

10.

Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

ДаНет

11.

Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?

ДаНет

12.

Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?

ДаНет

13.

Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?

ДаНет

14.

Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

ДаНет

15.

Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

ДаНет

16.

Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)?

ДаНет

17.

Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

ДаНет

18.

Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?

ДаНет

19.

Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)

ДаНет

20.

Если Вы курите, то сколько в среднем сигарет в день выкуриваете?
сиг/день

21.

Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

До 30 минут30 минут и более

22.

Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов?

ДаНет

23.

Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

ДаНет

24.

Принимали ли Вы за последний год психотропные или наркотические вещества без назначения врача?

ДаНет

25.

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

26.

Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз? 1 порция равна 12 мл чистого этанола ИЛИ 30 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 100 мл сухого вина ИЛИ 300 мл пива

27.

Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций? 6 порций равны ИЛИ 180 мл крепкого алкоголя (водки) ИЛИ 600 мл сухого вина ИЛИ 1,8 л пива

ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ в ответах на вопросы №№ 25-27 равна баллов

28.

Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)

ДаНет

Укажите Ваши контактные данные, чтобы мы могли связаться с Вами:
 
Номер телефона (необязательно):

 
E-mail (необязательно):