|
Дата анкетирования (день, месяц, год):
|
|
Ф.И.О. пациента:
|
|
Пол:
|
Дата рождения (день, месяц, год):
|
Полных лет:
|
|
1.
|
Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется:
|
|
|
1.1.
|
гипертоническая болезнь, повышенное артериальное давление (артериальная гипертония)?
|
ДаНет
|
|
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения давления?
|
ДаНет
|
|
1.2.
|
сахарный диабет или повышенный уровень глюкозы (сахара) в крови?
|
ДаНет
|
|
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня сахара?
|
ДаНет
|
|
1.3.
|
злокачественное новообразование?
|
ДаНет
|
|
Если «Да», то какое?
|
|
1.4.
|
повышенный уровень холестерина?
|
ДаНет
|
|
Если «Да», то принимаете ли Вы препараты для снижения уровня холестерина?
|
ДаНет
|
|
1,5.
|
перенесенный инфаркт миокарда?
|
ДаНет
|
|
1.6.
|
перенесенный инсульт?
|
ДаНет
|
|
1.7.
|
хронический бронхит или бронхиальная астма?
|
ДаНет
|
|
2.
|
Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите, или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль или ощущение давления, жжения, тяжести или явного дискомфорта за грудиной и (или) в левой половине грудной клетки, и (или) в левом плече, и (или) в левой руке?
|
ДаНет
|
|
3.
|
Если на вопрос 2 ответ «Да», то указанные боли/ощущения/дискомфорт исчезают в течение не более чем 20 мин после прекращения ходьбы/адаптации к холоду/ в тепле/в покое и (или) они исчезают через 1-5 мин после приема нитроглицерина?
|
ДаНет
|
|
4.
|
Возникала ли у Вас резкая слабость в одной руке и/или ноге так, что Вы не могли взять или удержать предмет, встать со стула, пройтись по комнате?
|
ДаНет
|
|
5.
|
Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка?
|
ДаНет
|
|
6.
|
Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?
|
ДаНет
|
|
7.
|
Бывают ли у Вас отеки на ногах к концу дня?
|
ДаНет
|
|
8.
|
Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году?
|
ДаНет
|
|
9.
|
Бывают ли у Вас свистящие или жужжащие хрипы в грудной клетке при дыхании, не проходящие при откашливании?
|
ДаНет
|
|
10.
|
Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье?
|
ДаНет
|
|
11.
|
Беспокоят ли Вас боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?
|
ДаНет
|
|
12.
|
Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом?
|
ДаНет
|
|
13.
|
Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день)
|
ДаНет
|
|
14.
|
Были ли у Вас переломы при падении с высоты своего роста, при ходьбе по ровной поверхности или перелом без видимой причины, в т.ч. перелом позвонка?
|
ДаНет
|
|
15.
|
Считаете ли Вы, что Ваш рост заметно снизился за последние годы?
|
ДаНет
|
|
16.
|
Присутствует ли в Вашем ежедневном рационе 400-500 г сырых овощей и фруктов?
|
ДаНет
|
|
17.
|
Употребляете ли Вы белковую пищу (мясо, рыбу, бобовые, молочные продукты) 3 раза или более в неделю?
|
ДаНет
|
|
18.
|
Тратите ли Вы ежедневно на ходьбу, утреннюю гимнастику и другие физические упражнения 30 минут и более?
|
ДаНет
|
|
19.
|
Были ли у Вас случаи падений за последний год?
|
ДаНет
|
|
20.
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения?
|
ДаНет
|
|
21.
|
Испытываете ли Вы существенные ограничения в повседневной жизни из-за снижения слуха?
|
ДаНет
|
|
22.
|
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным в последнее время?
|
ДаНет
|
|
23.
|
Страдаете ли Вы недержанием мочи?
|
ДаНет
|
|
24.
|
Испытываете ли Вы затруднения при перемещении по дому, улице (ходьба на 100 м), подъем на 1 лестничный пролет?
|
ДаНет
|
|
25.
|
Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
|
ДаНет
|
|
26.
|
Считаете ли Вы, что заметно похудели за последнее время (не менее 5 кг) за полгода?
|
ДаНет
|
|
27.
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со специальным соблюдением диеты или увеличением физической активности?
|
ДаНет
|
|
28.
|
Если Вы похудели, считаете ли Вы, что это связано со снижением аппетита?
|
ДаНет
|
|
29.
|
Сколько лекарственных препаратов Вы принимаете ежедневно или несколько раз в неделю?
|
До 55 и более
|
|
30.
|
Есть ли у Вас другие жалобы на свое здоровье, не вошедшие в настоящую анкету и которые Вы бы хотели сообщить врачу (фельдшеру)?
|
ДаНет
|
|
|
|
|
|
|
